Notfälle und Komplikationen

Standardisiertes Vorgehen bei lebensbedrohlichen oder schwerwiegenden anästhesiologischen Komplikationen.

Maligne Hyperthermie
Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktion
Aspiration

Maligne Hyperthermie

Definition

Bei der Malignen Hyperthermie handelt es sich um eine lebensbedrohliche Narkosekomplikation, bei der es zu einer Stoffwechselentgleisung mit Anstieg der Körpertemperatur von bis zu 43°C, Muskelrigidität und metabolischer Azidose kommt.

Sie führt zu einer exzessiven Steigerung des Stoffwechsels sowie einem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs und der Kohlendioxidproduktion.

Ziel

Schnelle und standardisierte Reaktion bei Verdacht einer malignen Hyperthermie
Effektives Notfallmanagement
Korrektes Handling notwendiger Medikamente
Vermeidung schwerer Komplikationen oder Todesfälle

Zweck

Gewährleistung einer sofortigen Therapie im Notfall
Sicherstellung der Patientensicherheit durch:
Gezielte Prävention
Früherkennung
Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien (der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie der MH-Hotline / MHAUS)

Zuständigkeiten

Anästhesieärzte - Risikoabschätzung, Therapieentscheidung,

Notfallleitung

ATA/ Pflegekraft - Unterstützung bei der Medikamentenbereitstellung,

Kühlmaßnahmen

OP- Team - Umsetzung der Notfallmaßnahmen laut Plan
Leitung Anästhesie - Lagerhaltung Medikamente, Schulungen

Ursachen und Risikosituationen	Gefährdete Patienten Genetische Disposition des Patienten, positive Familienanamnese Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen oder Auffälligkeiten, z.B. häufig auftretende Muskelkrämpfe, Muskelschwäche, CK im Serum↑ Anstieg der Körpertemperatur nach körperlicher Anstrengung oder Aufregung Triggersubstanzen Volatile Inhalationsanästhetika, z.B. Halothan, Methoxyfluran, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Chloroform, und Äther Depolarisierende Muskelrelaxanzien, z.B. Succinylcholin Substanzen ohne wahrscheinliche Triggerwirkung Barbiturate Opiate Benzodiazepine Etomidat Propofol Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien Cholinesterasehemmer Esterartige Lokalanästhetika
Symptome	Masseterspasmus und Muskelrigidität Nach Einleitung mit Inhalationsanästhetika und Succinylcholin oft das erste Anzeichen Kardiovaskulär Tachykardie, supraventrikulär Herzrhythmusstörungen, z.B. Bigeminus, VES Initial Hypertonie, im Verlauf Hypotonie Hyperkapnie Bei gleichbleibendem AMV ist eine Verdreifachung der endtidalen CO2-Konzentration innerhalb weniger Minuten möglich Differenzialdiagnostisch Hypoventilation Erhöhte CO2-Produktion, z.B. Fieber, Wiedererwärmung Gesteigerter CO2-Anfall, z.B. verbesserte periphere Zirkulation, Natriumbikarbonat CO2-Rückatmung, z.B. verbrauchter Atemkalk CO2-Absorption bei Laparoskopie Pulmonal Anstieg des exspiratorischen CO₂-Werts Hypoxie, Zyanose Tachypnoe beim spontan atmenden Patienten Hyperthermie Rascher Temperaturanstieg: 1°C/5 Min. Kein Frühzeichen aufgrund niedriger Raumtemperatur Differenzialdiagnostisch Sepsis Transfusionsreaktion Pyrogenhaltige Infusionslösung Zerebrale Regulationsstörung Pharmaka, z.B. Atropin Wärmestau (bei Kindern) Spätsymptome Körpertemperatur steigt aufgrund der metabolischen Entgleisung auf bis zu 43°C an, ausgeprägtes Schwitzen, Erwärmung des CO2- Absorberbehälters Erythematösem Flush folgen Hautmarmorierungen und Zyanose Verbauchskoagulopathie Linksherzsinsuffizienz mit Lungenödem Akutes Nierenversagen Hirnödem Laborbefunde PCO2 ↑, pO2 ↓ Respiratorische und metabolische Azidose, pH ↓↓ Ca2 ↑, K+ ↑ CK ↑, LDH ↑, Myoglobin im Blut ↑ Glukose ↑, Laktat ↑, Pyruvat ↑ Myoglobinurie, Oligurie
Maßnahmen und Therapie	Beim geringsten Verdacht auf MH sofort mit der Therapie beginnen Zufuhr aller Triggersubstanzen stoppen Frischgasfluss maximieren zum Auswaschen der Triggersubstanz Operateur informieren, Eingriff so schnell wie möglich beenden Hyperventilation mit FiO2 1,0 -> AMV an erhöhten O2-Verbrauch und CO2-Produktion anpassen Dantrolen® Dantrolen® hemmt die Freisetzung von Ca2+ aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Muskelzellen und ist die einzige mögliche kausale Therapie der Malignen Hyperthermie Dantrolen® 2,5mg/KG als Schnellinfusion verabreichen -> in Abhängigkeit von der MH-Symptomatik die Initialdosierung wiederholen oder kontinuierliche Infusion verabreichen Weitere Maßnahmen Mehrere venöse Zugänge zur adäquaten Volumentherapie Zentralvenösen Zugang Hämodynamisches Monitoring erweitern: invasive Blutdruckmessung Erweitertes Monitoring: Kapnometrie, Temperatursonde Blasenkatheter legen Engmaschige BGA-Kontrollen, metabolische Azidose ggf. mit Natriumbikarbonat ausgleichen Medikamentöse Therapie der Herzrhythmusstörungen Hyperkaliämie mit Insulin und Glukose therapieren Patienten kühlen Gekühlte Lösungen infundieren Operationsgebiet kühlen − Oberflächenkühlung, z.B. mit Eis Packs in Achseln und Leisten Invasiv Kühlen (Magen, Blase, intravenös) Kühlung bei einer Körpertemperatur von 38°C beenden Wiederholte Laboranalysen: CK, Myoglobin, Gerinnungsparameter, ROTEM®
Prophylaxe	Bei gefährdeten Patienten sollte vorab eine Maligne Hyperthermie mittels eines Halothan-Koffein-Kontrakturtestes abgeklärt werden (in speziellen Zentren) Operativer Eingriff bei gefährdeten Personen in jedem Fall in triggerfreier Narkose durchführen (TIVA, nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien) Unbenutzten Narkoserespirator und frische Atemschläuche verwenden Patienten auf MH-Symptomatik überwachen: EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, kontinuierliche Temperaturmessung, arterielle und möglichst auch zentralvenöse Blutgasanalysen Elektrolyte und Muskelenzyme

Ursachen und Risikosituationen

Gefährdete Patienten

Genetische Disposition des Patienten, positive Familienanamnese
Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen oder Auffälligkeiten, z.B. häufig auftretende Muskelkrämpfe, Muskelschwäche, CK im Serum↑
Anstieg der Körpertemperatur nach körperlicher Anstrengung oder Aufregung

Triggersubstanzen

Volatile Inhalationsanästhetika, z.B. Halothan, Methoxyfluran, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Chloroform, und Äther
Depolarisierende Muskelrelaxanzien, z.B. Succinylcholin

Substanzen ohne wahrscheinliche Triggerwirkung

Barbiturate
Opiate
Benzodiazepine
Etomidat
Propofol
Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
Cholinesterasehemmer
Esterartige Lokalanästhetika

Symptome

Masseterspasmus und Muskelrigidität

Nach Einleitung mit Inhalationsanästhetika und Succinylcholin oft das erste Anzeichen

Kardiovaskulär

Tachykardie, supraventrikulär
Herzrhythmusstörungen, z.B. Bigeminus, VES
Initial Hypertonie, im Verlauf Hypotonie

Hyperkapnie

Bei gleichbleibendem AMV ist eine Verdreifachung der endtidalen CO2-Konzentration innerhalb weniger Minuten möglich

Differenzialdiagnostisch

Hypoventilation
Erhöhte CO2-Produktion, z.B. Fieber, Wiedererwärmung
Gesteigerter CO2-Anfall, z.B. verbesserte periphere Zirkulation, Natriumbikarbonat
CO2-Rückatmung, z.B. verbrauchter Atemkalk
CO2-Absorption bei Laparoskopie

Pulmonal

Anstieg des exspiratorischen CO₂-Werts
Hypoxie, Zyanose
Tachypnoe beim spontan atmenden Patienten

Hyperthermie

Rascher Temperaturanstieg: 1°C/5 Min.
Kein Frühzeichen aufgrund niedriger Raumtemperatur
Differenzialdiagnostisch

Sepsis
Transfusionsreaktion
Pyrogenhaltige Infusionslösung
Zerebrale Regulationsstörung
Pharmaka, z.B. Atropin
Wärmestau (bei Kindern)

Spätsymptome

Körpertemperatur steigt aufgrund der metabolischen Entgleisung auf bis zu 43°C an, ausgeprägtes Schwitzen, Erwärmung des CO2- Absorberbehälters
Erythematösem Flush folgen Hautmarmorierungen und Zyanose
Verbauchskoagulopathie
Linksherzsinsuffizienz mit Lungenödem
Akutes Nierenversagen
Hirnödem

Laborbefunde

PCO2 ↑, pO2 ↓
Respiratorische und metabolische Azidose, pH ↓↓
Ca2 ↑, K+ ↑
CK ↑, LDH ↑, Myoglobin im Blut ↑
Glukose ↑, Laktat ↑, Pyruvat ↑
Myoglobinurie, Oligurie

Maßnahmen und Therapie

Beim geringsten Verdacht auf MH sofort mit der Therapie beginnen
Zufuhr aller Triggersubstanzen stoppen
Frischgasfluss maximieren zum Auswaschen der Triggersubstanz
Operateur informieren, Eingriff so schnell wie möglich beenden
Hyperventilation mit FiO2 1,0 -> AMV an erhöhten O2-Verbrauch und CO2-Produktion anpassen

Dantrolen®

Dantrolen® hemmt die Freisetzung von Ca2+ aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Muskelzellen und ist die einzige mögliche kausale Therapie der Malignen Hyperthermie
Dantrolen® 2,5mg/KG als Schnellinfusion verabreichen

-> in Abhängigkeit von der MH-Symptomatik die Initialdosierung

wiederholen oder kontinuierliche Infusion verabreichen

Weitere Maßnahmen

Mehrere venöse Zugänge zur adäquaten Volumentherapie
Zentralvenösen Zugang

Hämodynamisches Monitoring erweitern: invasive Blutdruckmessung
Erweitertes Monitoring: Kapnometrie, Temperatursonde
Blasenkatheter legen
Engmaschige BGA-Kontrollen, metabolische Azidose ggf. mit Natriumbikarbonat ausgleichen
Medikamentöse Therapie der Herzrhythmusstörungen
Hyperkaliämie mit Insulin und Glukose therapieren
Patienten kühlen

Gekühlte Lösungen infundieren
Operationsgebiet kühlen − Oberflächenkühlung, z.B. mit Eis Packs in Achseln und Leisten
Invasiv Kühlen (Magen, Blase, intravenös)
Kühlung bei einer Körpertemperatur von 38°C beenden

Wiederholte Laboranalysen: CK, Myoglobin, Gerinnungsparameter, ROTEM®

Prophylaxe

Bei gefährdeten Patienten sollte vorab eine Maligne Hyperthermie mittels eines Halothan-Koffein-Kontrakturtestes abgeklärt werden (in speziellen Zentren)
Operativer Eingriff bei gefährdeten Personen in jedem Fall in triggerfreier Narkose durchführen (TIVA, nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien)
Unbenutzten Narkoserespirator und frische Atemschläuche verwenden
Patienten auf MH-Symptomatik überwachen: EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie, Kapnometrie, kontinuierliche Temperaturmessung, arterielle und möglichst auch zentralvenöse Blutgasanalysen
Elektrolyte und Muskelenzyme

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Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktion

Definition

Anaphylaktische Reaktion

Freisetzung vasodilatorischer und bronchokonstriktorischer Substanzen, wie z.B. Histamin, nach Ablauf einer Antigen-Antikörperreaktion -> akute, lebensbedrohliche Situation Anaphylaktoide Reaktion

Freisetzung gefäßaktiver Substanzen ohne Antigen-Antikörperreaktion. Auftreten bereits beim ersten Kontakt mit der auslösenden Substanz (chemisch, thermisch, osmotisch) möglich, klinisch nicht von anaphylaktischer Reaktion zu unterscheiden.

Ziel

Sicherstellung eines strukturierten, schnellen und effektiven Vorgehens bei anaphylaktischen und anaphylaktoiden Reaktionen während der Anästhesie zur Erhöhung der Patientensicherheit und Vermeidung von Komplikationen oder letalem Verlauf

Zweck

Standardisierung aller Maßnahmen bei Verdacht auf eine anaphylaktische bzw. anaphylaktoide Reaktion
Aufgaben der Beteiligten, das Vorgehen bei Auftreten einer Reaktion sowie die sichere Handhabung der Notfallmedikamente sollen sichergestellt werden

Zuständigkeiten

Anästhesieärzte - Feststellung der Reaktion und Einleitung der

Notfalltherapie, Anordnung aller therapeutischen

Schritte inkl. Intubation, Volumen- und Medikamentengabe, Aufklärung der Angehörigen, ggf. Veranlassung allergologischer Nachsorge

ATA/ Pflege - Assistenz bei der Notfallversorgung, Vorbereitung

und Applikation der Notfallmedikamente, Sicherstellung von Monitoring, Atemweg, Dokumentation, Kontrolle und Verfügbarkeit der Notfallmedikamente

Ursachen und Risikosituationen	Nahezu alle Medikamente und Substanzen können anaphylaktische der anaphylaktoide Reaktionen auslösen Gehäuftes Auftreten bei bekannten Medikamentenallergien, Wiederholungsanästhesien, psychisch belasteten Patienten, Frauen und Atopikern
Auslöser	In der Anästhesie von Bedeutung: Muskelrelaxanzien, z.B.Succinylcholin, Atracurim, Mivacurium Latex Antibiotika, z.B. Penicillin i.v. Anästhetika, z.B. Thiopental, Methohexital, Propofol Volatile Anästhetika, z.B. Halothan, Isofluran Lokalanästhetika, z.B. insbesondere vom Ester-Typ Blutprodukte Analgetika, z.B. Morphin, Buprenorphin Kolloide, z.B. Dextran, Gelatine Röntgenkonstrastmittel Heparin: heparininduzuierteThrombozytopenie (HIT) Ethylendioxid (Rückstände von Sterilisationsgas bei medizinischen Produkten)Knochenzement
Symptome	Eine anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion kann nach Applikation eines möglichen Antigens durch hämodynamische, pulmonale, kutane und/oder durch gastrointestinale Symptomatik deutlich werden
Maßnahmen und Therapie	Allergenzufuhr sofort stoppen Information an den Operateur Autotransfusionslage, wenn möglich FiO2 1,0 verabreichen, Intubation, Beatmung Wenn nichtvorhanden, großlumigen Gefäßzugang legen Medikamentöse Therapie Volumenzufuhr erhöhen Katecholamine, Adrenalin Hochdosiert Glukokortikoide, z.B. Prednisolon Histaminantagonisten: H1-Antagonisten z.B. Fenistil®; H2- Antagonisten
Prophylaxe	Umfassende Patientenanamnese bezüglich Medikamentenunverträglichkeit Allergien Nahrungsmittel- und Kreuzallergien Asthma Besonderheiten bei vorangegangenen Narkosen Auslösende Medikamente und Substanzen vermeiden Medikamentöse Prophylaxe bei Risikopatienten Histaminantagonisten verabreichen, z.B. vor Röntgenkonstrastmittelgabe Glukokortikoide Durch frühzeitige Eigenblutspende Fremdbluttransfusionen vermeiden, Fremdblut sparende Verfahren anwenden

Aspiration

Definition

Bei der Aspiration gelangen Mageninhalt, Blut oder Fremdkörper in das Tracheobronchialsystem. Eine Aspiration tritt bei verminderten oder aufgehobenen Schutzreflexen durch aktives Erbrechen oder passives Regurgitieren auf. Neben der Verlegung der Atemwege kommt es bei Aspiration des sauren Magensaftes (pH 2,5%) zur chemischen Schädigung der Alveolen mit der Folge eines Lungenödems. Eine unbemerkte Aspiration wird als “stille Aspiration” bezeichnet

Ziel

Vermeidung, frühzeitige Erkennung und effektive Behandlung von pulmonaler Aspiration während anästhesiologischer Maßnahmen
Sicherstellung der Patientensicherheit und Minimierung von Folgekomplikationen wie Pneumonie oder Ateminsuffizienz

Zweck

standardisiertes Vorgehen bei (drohender) Aspiration während der Narkose
präventive Maßnahmen, das Management im Akutfall sowie die Aufgabenverteilung im interdisziplinären Team

Zuständigkeiten

Anästhesieärzte - präoperative Risikoabschätzung und Wahl

geeigneter Maßnahmen, Durchführung von Intubation und Atemwegsicherung, Akuttherapie bei Aspiration inkl. Bronchoskopie, Beatmung, Antiinfektiva, Dokumentation und postoperatives Management

ATA/ Pflege - Assistenz bei Narkoseeinleitung und Intubation,

Bereitstellung von Absauggerät, Absaugkathetern, Notfallmedikamenten, Durchführung postaspiratorischen Lagerung, Unterstützung bei Atemwegspflege, Monitoring und Dokumentation

Risikopatienten	Patienten mit unzureichender Nahrungskarenz oder unklare Nüchternheit, z.B. Notfallpatienten Patienten mit Ileus Patienten mit Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts und verzögerter Magenentleerung, z.B. Magenausgangsstenose, Ösophagusdivertikel, Gastrointestinalblutungen, Rückstau von Gallensaft, Pylorospasmus Patienten mit erhöhtem intraabdominalem Druck, z.B. Geburtswehen, Tumor, Aszites Patienten mit Blutungen im HNO-Bereich oder Gesichtstrauma Patienten mit Intoxikationen Extrem adipöse Menschen Schwangerschaft
Symptome	Klinisch oft stumm Zyanose, feuchte und trockene Rasselgeräusche Hypoxämie, Hyperkapnie, Azidose Bronchospasmus Bei Aspiration von festem Material: Verlagerung der Atemwege Atelektasen Vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch, paradoxe Atmung Vorsicht: Tiefe Inspiration, Schlucken und Würgen, sind häufig zu beobachtende Frühsymptome einer bevorstehenden Regurgitation
Aspiration während der Narkose	Aspiriert der Patient während der Intubation, das Sekret vor der ersten Beatmung über den Tubus absaugen, um eine Verteilung des Aspirats in die Alveolen zu vermeiden
Aspiration während der Operation	Operateur informieren Kopf tief lagern Nasenrachenraum sofort digital ausräumen und unter laryngoskopischer Sicht endotracheal absaugen; ggf. Gezielt bronchoskopisch absaugen Endotracheale Intubation, falls Patient nicht intubiert ist ! Mit FiO2 und PEEP beatmen Bei festsitzendem Material mit 10ml NaCl 0,9% spülen; bei flüssigem Material weitere Verdünnung und Ausbreitung in die Periphere vermeiden Blutgase und Kreislauffunktionen engmaschig kontrollieren Postoperativ Patienten weiter intensiv überwachen Bei Bronchospasmus ggf. Gabe von Kortikoiden und Bronchodilatatoren Kalkulierte antibiotische Therapie erwägen
Weitere Diagnostik	Bronchoskopie zur gezielten Diagnosesicherung und Bronchiallavage, festes Material entfernen und eine Probe des flüssigen Materials zur Bestimmung des Keim- und/oder pH-Werts entnehmen Röntgen-Thorax zur Abklärung von Atelektasen, Pneumonie oder Lungenödem
Prophylaxe	Sorgfältige Anamnese z.B. bezüglich Nüchternheit, gastrointestinaler Störungen oder Sodbrennen Anästhesie bei Risikopatienten in Intubationsnarkose durchführen Bei nicht oder unzureichend nüchternen Patienten grundsätzlich RSI-Einleitung durchführen Bei intubierten Patienten Cuff-Druck prüfen, es darf keine Entweichung von Luft aus der Trachea hörbar sein Mund- und Rachenraum regelmäßig absaugen Mund- und Rachenraum bei HNO- und kieferchirurgischen Eingriffen tamponieren