# Regionalanästhesie Periphere und rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren. # Regionalanästehesie- Plexus axillaris Block **Definition** - Verfahren zur örtlich begrenzten Ausschaltung der Schmerzempfindung durch die gezielte Applikation eines Lokalanästhetikums in die Nähe von Nerven oder Nervengeflechten - Sie umfasst zentrale Verfahren (Spinal-, Periduralanästhesie) und periphere Blockadetechniken (z. B. Plexus- oder Einzel-Nervenblockaden) - Ziel ist es, die Schmerzwahrnehmung temporär und kontrolliert auszuschalten – intraoperativ, postoperativ oder bei chronischen Schmerzen. **Indikation** Operationen an: - Hand - Unterarm - Ellenbogen - Bis distaler Oberarm **Ziel** - Standardisiertes, sicheres Vorgehen bei der Vorbereitung und Durchführung von Regionalanästhesien - Vermeidung von Komplikationen, Verbesserung der Patientensicherheit - Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität **Zweck** - verbindliche Handlungsgrundlage zur sachgerechten Durchführung von Regionalanästhesien - beschreibt Materialbereitstellung, Vorbereitung, Medikamentenmanagement und Verantwortlichkeiten **Zuständigkeiten** - Anästhesieärzte - Aufklärung, Indikationsstellung und > Durchführung der Blockade, Auswahl und Verordnung der Lokalanästhetika sowie Zusatzmedikation, postoperative Kontrolle und Steuerung (z.B. Perfusoren, Schmerzkatheter) - ATA/ Pflege - Assistenz, Materialbereitstellung, > Perfusorenmanagement, Kontrolle der Vitalzeichen und Wirkung, Dokumentation und Patientensicherheit ** ** **Prämedikation** Aufklärung über: - Nervenschaden - dauerhafte motorische, sensorische Störungen - Blutung, Hämatom - verlängerte Wirkung der Medikamente - Medikament Allergie, und Lokalanästhesieintoxikation > **Jeder Patient muss über eine Vollnarkose zusätzlich aufgeklärt werden, mit den entsprechenden Vorbereitungen.** **Vorbereitung** - Medikamente: 30ml Lidocain 1% oder Mepivacain 1% 30ml, (bei den letzten schnellere Anschlagzeit, und kürzere Wirkungsdauer, bitte RS mit dem Operateur), jeweils in 10 ml Spritzen - 10ml Lidocain 2% oder 10 ml Carbostesin 0,5 (falls während der Operation die Knochen auch Gegenstand der OP sind.) - Braun B G20 0,9\*70mm Kanüle - Heidelberger Verlängerung (dünn) - Hautdesinfektionsmittel - Kleines Pflaster - 3 Wege Hahn - Kleine sterile Folie + steriles Tuch, alternativ ein kleines Lochtuch - Sonogel **Jeder Patient bekommt eine Braunüle in den anderen Arm, aber keine routinemäßige Überwachung erforderlich.** **Patientenlagerung** - 90° Abduktion in der Schulter, sowie Flexion der Ellenbogen, danach sofortige Desinfektion mit Abwischen. - Der Anästhesist sitz auf der Seite des operierenden Armes. - Aufkleben der Folie, bzw. das Lochtuch, erneute Desinfektion, sowie Auftragen des Sonogels auf den Schallkopf. - Vor der Durchführung entlüftet die Schwester das System mit Lidocain 1%, vor jeder Gabe Aspiration erforderlich. - Nach der Entfernung der Nadel, Abkleben mit einem Pflaster und Lagerung des Armes auf dem Bauch. - Desinfektion des Sonokopfes mit speziellem Reinigungstuch. - Die Patienten müssen informiert werden, dass sie den Arm wegen möglicher Verletzungsgefahr nicht mehr bewegen dürfen. - Wirkungsdauer: 2-4 Stunden, Entlassung aus dem AWR bei Zeichen von rückläufiger Anästhesie möglich. Es zeigt sich am meisten bei Rückkehr der Sensibilität und Motorik der Hand. - Warten auf komplette Remission ist nicht erforderlich. - Bei ängstlichen Patienten eine zusätzliche Analgosedierung kann angeboten werden **Besonderheiten bei weiteren Plexusblocks** **Femoralis/Ischiadikus Block** **Indikation** - Fuß - Unterschenkel - Knie und oberflächige Oberschenkel Eingriffen - vor allem bei kranken Patienten - und kurzer OP- Dauer - wo eine Vollnarkose riskant ist **Vorbereitung** - 40 ml Lidocain 1% und Carbostesin 0,5 10 ml - und die bei dem Plexus axillaris beschriebene Materialien **Lagerung** - Femoralis Block: in Rückenlage, - Ischiadikus Block: Bauchlage, wenn es nicht möglich Seitenlage **Transversus abdominalis plane Block** **Indikation** - Bauchchirurgische Eingriffe bei offenen Laparotomien - Vorbereitung: 40 ml Lidocain 1% Sowie die bei dem Plexus axillaris beschriebene Materialien - Lagerung: Rückenlage **LA-Intoxikation nach ausversehentlicher intravasaler Injektion von Lokalanästhetika** - Erkennbar durch metallischen Geschmack, periorales Kribbeln, Tremor, Krampfanfall, plötzlichen Bewusstlosigkeit, sowie Tachy/Bradykardie, Hypotonie - Therapie: O2 Gabe durch Maske mit hohem Flow - arterielle BGA zu Abklärung des Gasstatus, ggf. Narkoseeinleitung erwägen - bei Krampfanfall Midazolam jeweils 1 ml bis der Kramp durchgebrochen wird - bei kardialer Symptomatik Lipofundin 20% - Initialbolus: 1,5ml/kg, bei 70kg Patient entspricht 100ml, nun Infusion 0,25ml/kg pro Minute (entspricht 17,5 ml/min über Perfusor) über 10 Minuten, ggf. mit 2\* Wiederholung # Rückenmarksnahe Regionalanästhesie **Definition** - Rückenmarksnahe Regionalanästhesien umfassen die **Spinalanästhesie (SPA)** und die **Periduralanästhesie (PDA)** - Dabei werden Lokalanästhetika in den Spinalraum (SPA) oder Periduralraum (PDA) eingebracht, um eine reversible Blockade der Nervenleitungsbahnen im Rückenmarksniveau zu bewirken - Ziel ist eine vollständige Schmerzfreiheit in bestimmten Körperregionen – intraoperativ oder zur postoperativen Analgesie **Ziel** - Sichere, standardisierte Durchführung der rückenmarksnahen Regionalanästhesie zur intraoperativen Anästhesie oder postoperativen Schmerztherapie unter Einhaltung aller hygienischen, technischen und medizinischen Anforderungen **Zweck** - Vermeidung von Komplikationen (z. B. Infektionen, Blutungen, Nervenschäden) - Verbesserung der Patientensicherheit und Qualität durch standardisierte Abläufe **Zuständigkeiten** - Anästhesieärzte - Aufklärung, Indikationsstellung, Durchführung, > Beurteilung des Erfolgs, Notfallmanagement - ATA/ Pflege - Assistenz bei Vorbereitung und Durchführung, > Monitoring, Dokumentation, Medikamentenbereitstellung **Spinalanästhesie** Indikationen - Urologische Eingriffe - Orthopädische Eingriffe an den unteren Extremitäten inklusive Hüft-OPs - proktologische Eingriffe, Eingriffe am Perineum Kontraindikationen - Gerinnungsstörung, therapeutische Antikoagulation (bei bestimmten Patienten, wobei keine Vollnarkose in Erwägung kommt oder zu gefährlich ist, nach entsprechenden Vorbereitungen möglich) - Als Faustregel gilt dabei: - Quick Wert unter 50 % - PTT unter 50 s - Thrombozytenzahl unter 50000/ml - Deformitäten der Wirbelsäule - Manifester Herzinsuffizienz - Aortastenose oder ausgeprägte KHK Prämedikation - Überprüfung der Vorgeschichte der Patienten auf gerinnungsbezogene Krankheiten, Medikamenten, entsprechende Laboranordnungen und rechtzeitiges Absetzen und nötigen Ersetzens von gerinnungshemmenden Medikamenten Antikoagulantien - Nach Vereinbarung der Kollegen führen wir in unserer Klinik keine SA bei Patienten mit kombinierten Antiplättchentherapie (ASS+ Clopidogrel) sowie bei Marcumarpatienten durch - Xarelto (Rivaroxaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion. - Eliquis (Apixaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion - Unfraktioniertes Heparin in prophylaktischer Dosierung 4 Stunden, NMH ist 12 Stunden vor der Spinalanästhesie abzusetzen. Erneute Gabe frühstens 1 Stunde nach der Spinalanästhesie möglich - ASS 100 prophylaktisch muss nicht abgesetzt werden. Bei auffälliger Blutungsanamnese sollte das ASS 4 Tage vor der geplanten Spinalanästhesie abgesetzt werden Aufklärung - Blutung, Hämatom, Herz-Kreislaufproblemen, Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Liquorfluss mit Kopfschmerzen - Infektionen - Inkontinenz, Harnretention mit Anlage einer DK, Nervenschaden mit Lähmungserscheinungen - Lokalanästhetika-Intoxikaktion - Transient neurologisches Syndrom - Aufklärung über eine Vollnarkose bei jedem Patienten mit den entsprechenden Vorbereitungen zwingend erforderlich Vorbereitung - Desinfektionsmittel, - Pencan G27 0,42\* 88 mm G27 mit Führungskanüle - bei älteren Patienten Pencan G25 0,53 \*0,88 mm mit Führungskanüle - Lochtuch - Desinfektionsmittel - Kleines Pflaster - Akrinor, Adrenalin bereitgestellt - 2ml Sprite - 5 ml Sprite Subkutane Nadel für die Hautanästhesie Medikamente - Bei stationären Fällen grundsätzlich Bupivacain 0,5% isobar, Gabe der Menge richtet sich nach der Größe der Patienten sowie nach der Operationshöhe. Menge: 2-3 ml, womit eine Blockade bis TH 5 bereits erreicht werden kann - Anschlagzeit: ca. 10-15 Minuten - Erholungszeit beträgt in dem Regel 5-6 Stunden - Xylonest 2 % ( Prilocain) hyperbar für Sattelblock und für einseitige Extremitäten-OPs. Die Patienten bei der Verwendung hyperbarer Lokalanästhetika müssen nach der Gabe 10 Minuten lang OP- entsprechend gelagert werden (Sitzen, Seitenlage) - Das Medikament zeichnet sich aus mit einer kürzeren Anschlagzeit und Wirkungsdauer, - daher bei Operationen bis 90 Minuten kann einsetzbar - Daher auch bei ambulanten Fällen - Menge: 2-3ml, bei Sattelblock 1 ml - Anschlagzeit: ca. 10 min - Erholungszeit: 2-3 Stunden - Ampres 1% (Cloroprocain) Das Medikament ideal für ambulante, kurze Eingriffe unter 40 Minuten. - Menge: 4-5 ml - Anschlagzeit: 5 Minuten - Erholungszeit beträgt in dem Regel 2 Stunden, danach dürfen die Patienten entlassen werden. - Lidocain 1% sowie Mepivacain 1% 10 ml für Anästhesie der Haut vor der Punktion. - Jeder Patient bekommt eine Braunüle, 1000 ml Sterofundin vor der Punktion, sowie eine routinemäßige Überwachung. - Die Punktion erfolgt im OP-Saal. - Vor dem Schnitt muss der Anästhesist durch Kühlkompressen, alternativ mit Desinfektionsmittel, die Höhe und Wirkung der Spinalanästhesie austesten Entlassmanagement - Die Erholungszeiten sind unterschiedlich, wie bei der Medikamentenliste angegeben ist - Der Rückkehr der motorischen Funktionen kann gemäß dem Bromage Score beurteilt werden - 0 keine motorische Nervenblockade, Beugung beider Kniegelenke und Fußbewegungen ohne Einschränkungen möglich - 1 Unfähigkeit zur Anhebung der gestreckten Beine - 2 Unfähigkeit zur aktiven Beugung im Kniegelenk - 3 Unfähigkeit zur aktiven Fußbewegung - Bei rückkehrender motorischer Funktion, sowie bei problemlosem Wasserlassen! dürfen die Patienten auf die Station verlegt werden - Bei ambulanten Fällen ist eine komplette Erholung, sowie problemloses Wasserlassen nötig Komplikationen und Therapie Frühkomplikationen - Blutdruckabfall in den ersten 20 Minuten, welcher mit dem Präload von 1000ml Sterofundin sich in den meisten Fällen vermeiden lässt - Therapie: Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Akrinor, sowie Sauerstoffgabe - Bei sehr selten auftretender massiver Bradykardie statt Atropin, sollte niedrig dosiertes Adrenalin gegeben werden Totale Spinalanästhesie - Erkennbar durch Bewegungslosigkeit des Kopfes und Armes kurz nach der Punktion, Apnoe, Bewusstlosigkeit, Pupillenerweiterung - Therapie: sofortige Narkoseeinleitung ohne Relaxierung, Adrenalin und massive Volumengabe - Die Narkose sollte in diesem Fall ca. 2-3 Stunden aufrechterhalten Harnverhalt - Wichtig, dass unsere Patienten vor der Entlassung Wasser lassen, weil diese Komplikation sich auch verzögert, zeigen kann - 1 Amp. Carbachol i.m. sollte verabreicht werden. Das Medikament kontrahiert die Harnblase - Wenn es nicht hilft, sollten die Patienten einmalkatheterisiert werden LA-Intoxikation nach ausversehentlicher intravasaler Injektion von Lokalanästhetika - Erkennbar durch metallischen Geschmack, periorales Kribbeln, Tremor, Krampfanfall, plötzlicher Bewusstlosigkeit, sowie Tachy/Bradykardie, Hypotonie - Therapie: - O2 Gabe durch Maske mit hohem Flow, - arterielle BGA zu Abklärung des Gasstatus, ggf. Narkoseeinleitung erwägen, - bei Krampfanfall Midazolam jeweils 1 ml bis der Kramp durchgebrochen wird, - bei kardialer Symptomatik Lipofundin 20% - Initialbolus: 1,5ml/kg, bei 70kg Patient entspricht 100ml, nun Infusion 0,25ml/kg pro Minute (entspricht 17,5 ml/min über Perfusor) über 10 Minuten, ggf. mit 2\* Wiederholung Spätkomplikationen - Kopfschmerzen - 3\*200mg Coffeintabletten bis Beschwerdenlinderung Transiente neurologische Symptome - Erkennbar durch dumpfen Schmerz in Gesäßregion. - Es klingt von selbst ab. - Die, in der Klinik benutzten Medikamente verursachen diese Komplikation sehr selten