Rückenmarksnahe Regionalanästhesie Definition Rückenmarksnahe Regionalanästhesien umfassen die Spinalanästhesie (SPA) und die Periduralanästhesie (PDA) Dabei werden Lokalanästhetika in den Spinalraum (SPA) oder Periduralraum (PDA) eingebracht, um eine reversible Blockade der Nervenleitungsbahnen im Rückenmarksniveau zu bewirken Ziel ist eine vollständige Schmerzfreiheit in bestimmten Körperregionen – intraoperativ oder zur postoperativen Analgesie Ziel Sichere, standardisierte Durchführung der rückenmarksnahen Regionalanästhesie zur intraoperativen Anästhesie oder postoperativen Schmerztherapie unter Einhaltung aller hygienischen, technischen und medizinischen Anforderungen Zweck Vermeidung von Komplikationen (z. B. Infektionen, Blutungen, Nervenschäden) Verbesserung der Patientensicherheit und Qualität durch standardisierte Abläufe Zuständigkeiten Anästhesieärzte - Aufklärung, Indikationsstellung, Durchführung, Beurteilung des Erfolgs, Notfallmanagement ATA/ Pflege - Assistenz bei Vorbereitung und Durchführung, Monitoring, Dokumentation, Medikamentenbereitstellung Spinalanästhesie Indikationen Urologische Eingriffe Orthopädische Eingriffe an den unteren Extremitäten inklusive Hüft-OPs proktologische Eingriffe, Eingriffe am Perineum Kontraindikationen Gerinnungsstörung, therapeutische Antikoagulation (bei bestimmten Patienten, wobei keine Vollnarkose in Erwägung kommt oder zu gefährlich ist, nach entsprechenden Vorbereitungen möglich) Als Faustregel gilt dabei: Quick Wert unter 50 % PTT unter 50 s Thrombozytenzahl unter 50000/ml Deformitäten der Wirbelsäule Manifester Herzinsuffizienz Aortastenose oder ausgeprägte KHK Prämedikation Überprüfung der Vorgeschichte der Patienten auf gerinnungsbezogene Krankheiten, Medikamenten, entsprechende Laboranordnungen und rechtzeitiges Absetzen und nötigen Ersetzens von gerinnungshemmenden Medikamenten Antikoagulantien Nach Vereinbarung der Kollegen führen wir in unserer Klinik keine SA bei Patienten mit kombinierten Antiplättchentherapie (ASS+ Clopidogrel) sowie bei Marcumarpatienten durch Xarelto (Rivaroxaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion. Eliquis (Apixaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion Unfraktioniertes Heparin in prophylaktischer Dosierung 4 Stunden, NMH ist 12 Stunden vor der Spinalanästhesie abzusetzen. Erneute Gabe frühstens 1 Stunde nach der Spinalanästhesie möglich ASS 100 prophylaktisch muss nicht abgesetzt werden. Bei auffälliger Blutungsanamnese sollte das ASS 4 Tage vor der geplanten Spinalanästhesie abgesetzt werden Aufklärung Blutung, Hämatom, Herz-Kreislaufproblemen, Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Liquorfluss mit Kopfschmerzen Infektionen Inkontinenz, Harnretention mit Anlage einer DK, Nervenschaden mit Lähmungserscheinungen Lokalanästhetika-Intoxikaktion Transient neurologisches Syndrom Aufklärung über eine Vollnarkose bei jedem Patienten mit den entsprechenden Vorbereitungen zwingend erforderlich Vorbereitung Desinfektionsmittel, Pencan G27 0,42* 88 mm G27 mit Führungskanüle bei älteren Patienten Pencan G25 0,53 *0,88 mm mit Führungskanüle Lochtuch Desinfektionsmittel Kleines Pflaster Akrinor, Adrenalin bereitgestellt 2ml Sprite 5 ml Sprite Subkutane Nadel für die Hautanästhesie Medikamente Bei stationären Fällen grundsätzlich Bupivacain 0,5% isobar, Gabe der Menge richtet sich nach der Größe der Patienten sowie nach der Operationshöhe. Menge: 2-3 ml, womit eine Blockade bis TH 5 bereits erreicht werden kann Anschlagzeit: ca. 10-15 Minuten Erholungszeit beträgt in dem Regel 5-6 Stunden Xylonest 2 % ( Prilocain) hyperbar für Sattelblock und für einseitige Extremitäten-OPs. Die Patienten bei der Verwendung hyperbarer Lokalanästhetika müssen nach der Gabe 10 Minuten lang OP- entsprechend gelagert werden (Sitzen, Seitenlage) Das Medikament zeichnet sich aus mit einer kürzeren Anschlagzeit und Wirkungsdauer, daher bei Operationen bis 90 Minuten kann einsetzbar Daher auch bei ambulanten Fällen Menge: 2-3ml, bei Sattelblock 1 ml Anschlagzeit: ca. 10 min Erholungszeit: 2-3 Stunden Ampres 1% (Cloroprocain) Das Medikament ideal für ambulante, kurze Eingriffe unter 40 Minuten. Menge: 4-5 ml Anschlagzeit: 5 Minuten Erholungszeit beträgt in dem Regel 2 Stunden, danach dürfen die Patienten entlassen werden. Lidocain 1% sowie Mepivacain 1% 10 ml für Anästhesie der Haut vor der Punktion. Jeder Patient bekommt eine Braunüle, 1000 ml Sterofundin vor der Punktion, sowie eine routinemäßige Überwachung. Die Punktion erfolgt im OP-Saal. Vor dem Schnitt muss der Anästhesist durch Kühlkompressen, alternativ mit Desinfektionsmittel, die Höhe und Wirkung der Spinalanästhesie austesten Entlassmanagement Die Erholungszeiten sind unterschiedlich, wie bei der Medikamentenliste angegeben ist Der Rückkehr der motorischen Funktionen kann gemäß dem Bromage Score beurteilt werden 0 keine motorische Nervenblockade, Beugung beider Kniegelenke und Fußbewegungen ohne Einschränkungen möglich 1 Unfähigkeit zur Anhebung der gestreckten Beine 2 Unfähigkeit zur aktiven Beugung im Kniegelenk 3 Unfähigkeit zur aktiven Fußbewegung Bei rückkehrender motorischer Funktion, sowie bei problemlosem Wasserlassen! dürfen die Patienten auf die Station verlegt werden Bei ambulanten Fällen ist eine komplette Erholung, sowie problemloses Wasserlassen nötig Komplikationen und Therapie Frühkomplikationen Blutdruckabfall in den ersten 20 Minuten, welcher mit dem Präload von 1000ml Sterofundin sich in den meisten Fällen vermeiden lässt Therapie: Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Akrinor, sowie Sauerstoffgabe Bei sehr selten auftretender massiver Bradykardie statt Atropin, sollte niedrig dosiertes Adrenalin gegeben werden Totale Spinalanästhesie Erkennbar durch Bewegungslosigkeit des Kopfes und Armes kurz nach der Punktion, Apnoe, Bewusstlosigkeit, Pupillenerweiterung Therapie: sofortige Narkoseeinleitung ohne Relaxierung, Adrenalin und massive Volumengabe Die Narkose sollte in diesem Fall ca. 2-3 Stunden aufrechterhalten Harnverhalt Wichtig, dass unsere Patienten vor der Entlassung Wasser lassen, weil diese Komplikation sich auch verzögert, zeigen kann 1 Amp. Carbachol i.m. sollte verabreicht werden. Das Medikament kontrahiert die Harnblase Wenn es nicht hilft, sollten die Patienten einmalkatheterisiert werden LA-Intoxikation nach ausversehentlicher intravasaler Injektion von Lokalanästhetika Erkennbar durch metallischen Geschmack, periorales Kribbeln, Tremor, Krampfanfall, plötzlicher Bewusstlosigkeit, sowie Tachy/Bradykardie, Hypotonie Therapie: O2 Gabe durch Maske mit hohem Flow, arterielle BGA zu Abklärung des Gasstatus, ggf. Narkoseeinleitung erwägen, bei Krampfanfall Midazolam jeweils 1 ml bis der Kramp durchgebrochen wird, bei kardialer Symptomatik Lipofundin 20% Initialbolus: 1,5ml/kg, bei 70kg Patient entspricht 100ml, nun Infusion 0,25ml/kg pro Minute (entspricht 17,5 ml/min über Perfusor) über 10 Minuten, ggf. mit 2* Wiederholung Spätkomplikationen Kopfschmerzen 3*200mg Coffeintabletten bis Beschwerdenlinderung Transiente neurologische Symptome Erkennbar durch dumpfen Schmerz in Gesäßregion. Es klingt von selbst ab. Die, in der Klinik benutzten Medikamente verursachen diese Komplikation sehr selten