Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Definition

• Rückenmarksnahe Regionalanästhesien umfassen die Spinalanästhesie (SPA) und die Periduralanästhesie (PDA)

• Dabei werden Lokalanästhetika in den Spinalraum (SPA) oder Periduralraum (PDA) eingebracht, um eine reversible Blockade der Nervenleitungsbahnen im Rückenmarksniveau zu bewirken

• Ziel ist eine vollständige Schmerzfreiheit in bestimmten Körperregionen – intraoperativ oder zur postoperativen Analgesie

Ziel

• Sichere, standardisierte Durchführung der rückenmarksnahen Regionalanästhesie zur intraoperativen Anästhesie oder postoperativen Schmerztherapie unter Einhaltung aller hygienischen, technischen und medizinischen Anforderungen

Zweck

• Vermeidung von Komplikationen (z. B. Infektionen, Blutungen, Nervenschäden)

• Verbesserung der Patientensicherheit und Qualität durch standardisierte Abläufe

Zuständigkeiten

• Anästhesieärzte - Aufklärung, Indikationsstellung, Durchführung,

Beurteilung des Erfolgs, Notfallmanagement

• ATA/ Pflege - Assistenz bei Vorbereitung und Durchführung,

Monitoring, Dokumentation, Medikamentenbereitstellung

Spinalanästhesie

Indikationen

• Urologische Eingriffe

• Orthopädische Eingriffe an den unteren Extremitäten inklusive Hüft-OPs

• proktologische Eingriffe, Eingriffe am Perineum

Kontraindikationen

• Gerinnungsstörung, therapeutische Antikoagulation (bei bestimmten Patienten, wobei keine Vollnarkose in Erwägung kommt oder zu gefährlich ist, nach entsprechenden Vorbereitungen möglich)

• Als Faustregel gilt dabei:

• Quick Wert unter 50 %

• PTT unter 50 s

• Thrombozytenzahl unter 50000/ml

• Deformitäten der Wirbelsäule

• Manifester Herzinsuffizienz

• Aortastenose oder ausgeprägte KHK

Prämedikation

• Überprüfung der Vorgeschichte der Patienten auf gerinnungsbezogene Krankheiten, Medikamenten, entsprechende Laboranordnungen und rechtzeitiges Absetzen und nötigen Ersetzens von gerinnungshemmenden Medikamenten

Antikoagulantien

• Nach Vereinbarung der Kollegen führen wir in unserer Klinik keine SA bei Patienten mit kombinierten Antiplättchentherapie (ASS+ Clopidogrel) sowie bei Marcumarpatienten durch

• Xarelto (Rivaroxaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion.

• Eliquis (Apixaban): Absetzen 24 Stunden vor der Punktion, Neuaufnahme 5 Stunden nach der Punktion

• Unfraktioniertes Heparin in prophylaktischer Dosierung 4 Stunden, NMH ist 12 Stunden vor der Spinalanästhesie abzusetzen. Erneute Gabe frühstens 1 Stunde nach der Spinalanästhesie möglich

• ASS 100 prophylaktisch muss nicht abgesetzt werden. Bei auffälliger Blutungsanamnese sollte das ASS 4 Tage vor der geplanten Spinalanästhesie abgesetzt werden

Aufklärung

• Blutung, Hämatom, Herz-Kreislaufproblemen, Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Liquorfluss mit Kopfschmerzen

• Infektionen

• Inkontinenz, Harnretention mit Anlage einer DK, Nervenschaden mit Lähmungserscheinungen

• Lokalanästhetika-Intoxikaktion

• Transient neurologisches Syndrom

• Aufklärung über eine Vollnarkose bei jedem Patienten mit den entsprechenden Vorbereitungen zwingend erforderlich

Vorbereitung

• Desinfektionsmittel,

• Pencan G27 0,42* 88 mm G27 mit Führungskanüle

• bei älteren Patienten Pencan G25 0,53 *0,88 mm mit Führungskanüle

• Lochtuch

• Desinfektionsmittel

• Kleines Pflaster

• Akrinor, Adrenalin bereitgestellt

• 2ml Sprite

• 5 ml Sprite Subkutane Nadel für die Hautanästhesie

Medikamente

• Bei stationären Fällen grundsätzlich Bupivacain 0,5% isobar, Gabe der Menge richtet sich nach der Größe der Patienten sowie nach der Operationshöhe. Menge: 2-3 ml, womit eine Blockade bis TH 5 bereits erreicht werden kann

• Anschlagzeit: ca. 10-15 Minuten

• Erholungszeit beträgt in dem Regel 5-6 Stunden

• Xylonest 2 % ( Prilocain) hyperbar für Sattelblock und für einseitige Extremitäten-OPs. Die Patienten bei der Verwendung hyperbarer Lokalanästhetika müssen nach der Gabe 10 Minuten lang OP- entsprechend gelagert werden (Sitzen, Seitenlage)

• Das Medikament zeichnet sich aus mit einer kürzeren Anschlagzeit und Wirkungsdauer,

• daher bei Operationen bis 90 Minuten kann einsetzbar

• Daher auch bei ambulanten Fällen

• Menge: 2-3ml, bei Sattelblock 1 ml

• Anschlagzeit: ca. 10 min

• Erholungszeit: 2-3 Stunden

• Ampres 1% (Cloroprocain) Das Medikament ideal für ambulante, kurze Eingriffe unter 40 Minuten.

• Menge: 4-5 ml

• Anschlagzeit: 5 Minuten

• Erholungszeit beträgt in dem Regel 2 Stunden, danach dürfen die Patienten entlassen werden.

• Lidocain 1% sowie Mepivacain 1% 10 ml für Anästhesie der Haut vor der Punktion.

• Jeder Patient bekommt eine Braunüle, 1000 ml Sterofundin vor der Punktion, sowie eine routinemäßige Überwachung.

• Die Punktion erfolgt im OP-Saal.

• Vor dem Schnitt muss der Anästhesist durch Kühlkompressen, alternativ mit Desinfektionsmittel, die Höhe und Wirkung der Spinalanästhesie austesten

Entlassmanagement

• Die Erholungszeiten sind unterschiedlich, wie bei der Medikamentenliste angegeben ist

• Der Rückkehr der motorischen Funktionen kann gemäß dem Bromage Score beurteilt werden

• 0 keine motorische Nervenblockade, Beugung beider Kniegelenke und Fußbewegungen ohne Einschränkungen möglich

• 1 Unfähigkeit zur Anhebung der gestreckten Beine

• 2 Unfähigkeit zur aktiven Beugung im Kniegelenk

• 3 Unfähigkeit zur aktiven Fußbewegung

• Bei rückkehrender motorischer Funktion, sowie bei problemlosem Wasserlassen! dürfen die Patienten auf die Station verlegt werden

• Bei ambulanten Fällen ist eine komplette Erholung, sowie problemloses Wasserlassen nötig

Komplikationen und Therapie

Frühkomplikationen

• Blutdruckabfall in den ersten 20 Minuten, welcher mit dem Präload von 1000ml Sterofundin sich in den meisten Fällen vermeiden lässt

• Therapie: Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Akrinor, sowie Sauerstoffgabe

• Bei sehr selten auftretender massiver Bradykardie statt Atropin, sollte niedrig dosiertes Adrenalin gegeben werden

Totale Spinalanästhesie

• Erkennbar durch Bewegungslosigkeit des Kopfes und Armes kurz nach der Punktion, Apnoe, Bewusstlosigkeit, Pupillenerweiterung

• Therapie: sofortige Narkoseeinleitung ohne Relaxierung, Adrenalin und massive Volumengabe

• Die Narkose sollte in diesem Fall ca. 2-3 Stunden aufrechterhalten

Harnverhalt

• Wichtig, dass unsere Patienten vor der Entlassung Wasser lassen, weil diese Komplikation sich auch verzögert, zeigen kann

• 1 Amp. Carbachol i.m. sollte verabreicht werden. Das Medikament kontrahiert die Harnblase

• Wenn es nicht hilft, sollten die Patienten einmalkatheterisiert werden

LA-Intoxikation nach ausversehentlicher intravasaler Injektion von Lokalanästhetika

• Erkennbar durch metallischen Geschmack, periorales Kribbeln, Tremor, Krampfanfall, plötzlicher Bewusstlosigkeit, sowie Tachy/Bradykardie, Hypotonie

• Therapie:

• O2 Gabe durch Maske mit hohem Flow,

• arterielle BGA zu Abklärung des Gasstatus, ggf. Narkoseeinleitung erwägen,

• bei Krampfanfall Midazolam jeweils 1 ml bis der Kramp durchgebrochen wird,

• bei kardialer Symptomatik Lipofundin 20%

• Initialbolus: 1,5ml/kg, bei 70kg Patient entspricht 100ml, nun Infusion 0,25ml/kg pro Minute (entspricht 17,5 ml/min über Perfusor) über 10 Minuten, ggf. mit 2* Wiederholung

Spätkomplikationen

• Kopfschmerzen

• 3*200mg Coffeintabletten bis Beschwerdenlinderung

Transiente neurologische Symptome

• Erkennbar durch dumpfen Schmerz in Gesäßregion.

• Es klingt von selbst ab.

• Die, in der Klinik benutzten Medikamente verursachen diese Komplikation sehr selten